La polémica suscitada por la propuesta que los responsables sanitarios del partido laborista británico debatirán este otoño tiene muchos aspectos de interés para el futuro de los sistemas sanitarios y el papel de la población. La iniciativa consiste en establecer un contrato explícito entre aquellos pacientes expuestos a graves riesgos para su salud, como los fumadores y los obesos, y su médico de cabecera, en el que el compromiso de la atención médica requeriría la contrapartida de una firme disposición por parte del afectado para modificar sus comportamientos.
Los laboristas parecen insistir en la elaboración de terceras vías también en el ámbito de la salud y la atención sanitaria, a pesar del poco éxito que hasta ahora han cosechado las propuestas de Giddens y otros en el ámbito de la política general. Pero como en ambos casos se necesitan alternativas que permitan superar los problemas actuales, no hay otro remedio que proseguir en la búsqueda de salidas.
La sórdida identificación entre responsabilidad y culpa lleva a considerar las enfermedades como castigo
En relación con el nuevo contrato sanitario, las críticas que les han llovido se refieren tanto a las dificultades prácticas para conseguir un compromiso mutuo efectivo como a un rasgo más ideológico, al plus de culpabilidad que recaería sobre las víctimas de los determinantes sociales que producen el tabaquismo y la obesidad.
Muchos de los sanitarios que han terciado en la polémica adoptan una posición firme en defensa de los derechos de los enfermos a ser considerados como tales y por ello a recibir el tratamiento más adecuado, sin limitaciones. En el caso del tabaquismo, existe consenso sanitario sobre la conveniencia de evitar su inicio, recurriendo incluso a la prohibición de su consumo público, pero una vez producida la adicción a la nicotina, incluso los partidarios de las medidas más drásticas consideran que la responsabilidad del afectado queda tan disminuida que no ha lugar para las limitaciones asistenciales.
En relación con la obesidad, la situación es, al menos en algunos casos, todavía más compleja, puesto que podría ser el resultado de alteraciones biológicas todavía no bien conocidas. Por otra parte, mientras que en el caso del tabaco se puede plantear una estrategia restrictiva, no es imaginable en cuanto a la alimentación. Tampoco, pues, sería pertinente exigir una disponibilidad manifiesta a las víctimas.
Pero despojar a los pacientes de cualquier responsabilidad en cuanto a los comportamientos y estilos de vida que conducen a las negativas consecuencias del tabaquismo y del exceso de peso y, aun más, sobre la actitud que como enfermos adopten para mejorar su situación, aboca a un callejón sin salida.
Primero porque la irresponsabilidad sólo es aceptable en contadas ocasiones, a pesar de que a menudo nos sintamos superados por los acontecimientos porque intentamos construir una sociedad de humanos libres, y la expropiación de la responsabilidad impide la autonomía. Precisamente una de las definiciones de salud de la década de 1970 la reconocía como una forma de vivir solidaria, autónoma y gozosa. También en aquella época se proclamaba que la salud es asunto de todos.
En segundo lugar, por razones prácticas. Suponer que cualquier adicción es superable sin la voluntad del afectado es una ingenuidad, y el mismo argumento vale para las conductas que hemos dado en llamar estilos de vida. Sufrimos los condicionamientos económicos, ambientales y biológicos, pero no somos ajenos a ellos y, en algún grado, contribuimos a crearlos o a mantenerlos.
Es cierto que la sórdida identificación entre responsabilidad y culpa lleva a considerar las enfermedades como castigo, una conclusión que además de ser errónea puede servir para justificar las injusticias sociales o resignarse frente a la aparente crueldad de las leyes biológicas, que causarán impasibles sus efectos si miramos a otro lado. La dejación de nuestra responsabilidad sanitaria es, como denunciaba Iván Illich, una forma más de alienación.
Otra cosa es lo que la asistencia médica puede ofrecer a estos pacientes. A pesar de que la atención clínica sea manifiestamente mejorable, la ayuda que el sistema sanitario presta a estos pacientes resultaría más eficaz mediante una relación personal más adecuada -que es más beneficiosa si se basa en el respeto y el compromiso mutuos- e incluso la prescripción gratuita de medicamentos que faciliten el abandono de ciertos comportamientos, como por ejemplo los sustitutos de la nicotina, la capacidad asistencial es limitada.
Como el grado de responsabilidad de los ciudadanos, en tanto que pacientes y consumidores, no es comparable al de los grupos económicos, la modificación de los factores que conducen a estos problemas sanitarios, se necesitan intervenciones sociales que pongan al servicio de las personas el trabajo y el consumo, y no a la inversa. Un objetivo inalcanzable sin la implicación del conjunto de la sociedad. En definitiva, políticas de salud, además de políticas de servicios sanitarios.
Una perspectiva complementaria a la de la clínica, pero diferente, que se debería impulsar desde la salud pública, que es la disciplina que aborda los problemas de salud y sus determinantes desde la dimensión colectiva, ya que las sociedades son algo más y distinto que la mera suma de los individuos que las componen. Así lo proclamaba Geoffrey Rose, el desaparecido epidemiólogo británico que nos dejó, casi a modo de testamento, La estrategia de la medicina preventiva, en la que comparaba las características de un planteamiento comunitario radical frente al más limitado de los grupos de alto riesgo, integrables más fácilmente por la práctica clínica.
En cualquier caso, no podemos prescindir de nuestras responsabilidades personales y colectivas, como sugiere el lema del libro, la lapidaria frase de Fiodor Dostoievski en Los hermanos Karamázov: "Todos somos responsables de todo" -que, por cierto, figura en el frontispicio de la sede central de la Cruz Roja en Ginebra.
Tal vez la iniciativa de los laboristas británicos no llegue a buen puerto porque son muchos los obstáculos a los que se enfrenta, su formulación se limita a la asistencia y puede ocasionar graves inconvenientes derivados de una aplicación perversamente restrictiva, pero habrá que seguir pensando cómo fomentar la responsabilidad de todos a la hora de consumir más razonablemente los recursos sanitarios.
Andreu Segura es profesor de Salud Pública de la Universidad de Barcelona y coordinador del proyecto AUPA Barceloneta.
* Este artículo apareció en la edición impresa del Martes, 9 de septiembre de 2003